Unitatea de asistenta medicala………………………………………………………………………………… cu sediul in………………………………………str………………………………………………………..nr……………..

……………….reprezentata legal prin……………………………………………………………….in calitate de ………………………………………,solicitam viza anuala a autorizatiei sanitare nr………./………………

pentru examinarea ambulatorie a candidatilor la obtinerea permisului de conducere si a conducatorilor de autovehicule sau tramvaie:

     Anexam urmatoarele:

1.Dovada detinerii asigurarii de raspundere civila in domeniul medical a unitatii sanitare solicitate,in termen de valabilitate;

2.Copii de pe certificatele de membru cu viza CMR,in termen de valabilitate-pentru toti medicii practicieni in specialitatile medicale pentru care detine autorizatia;

3.Copii de pe certificatele de membru cu viza OAMGMAMR,in termen de valabilitate– pentru toti asistentii medicali in specialitatile medicale pentru care detine autorizatia;

4.Dovada ca fiecare angajat medico-sanitar detine asigurare de raspundere civila in domeniul medical,in termen de valabilitate;

5.Documente care dovedesc verificarea metrologica,service-ul,intretinerea si verificarea tehnica perioadica a aparturii din dotare.

6.Copie de pe certificatul de inregistrare in Registrul unic al cabinetelor medicale sau, dupa caz,actul de infiintare sau organizare,valabil la data depunerii cererii;

7.Copie de pe Autorizatia Sanitara de functionare,valabila la data depunerii cererii;

8.Autorizatia nr…………….…./…………………pentru examinarea ambulatorie a candidatilor la

obtinerea permisului de conducere si a conducatorilor de autovehicule sau tramvaie,in original,in vederea aplicarii vizei anuale.

Declar pe propria raspundere ca nu am facut nici o modificare in privinta conditiilor care au stat la baza autorizatiei initiale.

 

Data(completarii)……………………………..                                    Semnatura…………………………….