CERERE PENTRU OBTINEREA VIZEI ANUALE a autorizatiei pentru examinarea ambulatorie a candidatilor la obtinerea permisuluide conducere si a conducatorilor de autovehicule sau tramvaie
Unitatea de asistenta medicala………………………………………………………………………………… cu sediul in………………………………………str………………………………………………………..nr……………..
……………….reprezentata legal prin……………………………………………………………….in calitate de ………………………………………,solicitam viza anuala a autorizatiei sanitare nr………./………………
pentru examinarea ambulatorie a candidatilor la obtinerea permisului de conducere si a conducatorilor de autovehicule sau tramvaie:
Anexam urmatoarele:
1.Dovada detinerii asigurarii de raspundere civila in domeniul medical a unitatii sanitare solicitate,in termen de valabilitate;
2.Copii de pe certificatele de membru cu viza CMR,in termen de valabilitate-pentru toti medicii practicieni in specialitatile medicale pentru care detine autorizatia;
3.Copii de pe certificatele de membru cu viza OAMGMAMR,in termen de valabilitate– pentru toti asistentii medicali in specialitatile medicale pentru care detine autorizatia;
4.Dovada ca fiecare angajat medico-sanitar detine asigurare de raspundere civila in domeniul medical,in termen de valabilitate;
5.Documente care dovedesc verificarea metrologica,service-ul,intretinerea si verificarea tehnica perioadica a aparturii din dotare.
6.Copie de pe certificatul de inregistrare in Registrul unic al cabinetelor medicale sau, dupa caz,actul de infiintare sau organizare,valabil la data depunerii cererii;
7.Copie de pe Autorizatia Sanitara de functionare,valabila la data depunerii cererii;
8.Autorizatia nr…………….…./…………………pentru examinarea ambulatorie a candidatilor la
obtinerea permisului de conducere si a conducatorilor de autovehicule sau tramvaie,in original,in vederea aplicarii vizei anuale.
Declar pe propria raspundere ca nu am facut nici o modificare in privinta conditiilor care au stat la baza autorizatiei initiale.
Data(completarii)…………………………….. Semnatura…………………………….