DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE PRIVIND REFUZUL DE INTERNARE A PACIENTULUI DIAGNOSTICAT POZITIV CU COVID 19

 Subsemnatul…………………………………………………….identificat cu…………………………………….domiciliat în………………………………………………………………………, diagnosticat pozitiv cu COVID-19 în data de…………………………., ca urmare a publicării în Monitorul Oficial a Deciziei CCR nr. 458/25.06.2020, ieşirea din carantina/izolare/internare.

 Declar pe propria răspundere că:

• Refuz internarea într-o unitate de tratament specializată COVID-19 şi-mi asum consecinţele acestei decizii.

• Am fost informat asupra riscurilor la care mă supun prin acest refuz şi voi respecta măsurile de prevenire şi control a infecţiilor aplicabile stării de pandemie, aşa cum mi-au fost aduse la cunoştinţă de reprezentanţii serviciului de ambulanţă/personal medical care s-au prezentat în vederea transportării subsemnatului către o unitate de tratament specializată COVID-19 / care mi-au recomandat transferul într-o unitate de tratament specializată COVID-19.

• Am luat act de recomandările DSP / personal medical privind continuarea carantinei/ izolării în vederea prevenirii şi limitării efectelor epidemiei.

Declarant, (nume şi prenume în clar, semnătura olografă)

Data declaraţiei

………………………………..