Subsemnatul…………………………………………………….identificat cu…………………………………….domiciliat în………………………………………………………………………, diagnosticat pozitiv cu COVID-19 în data de…………………………., ca urmare a publicării în Monitorul Oficial a Deciziei CCR nr. 458/25.06.2020, ieşirea din carantina/izolare/internare.
Declar pe propria răspundere că:
Declarant, (nume şi prenume în clar, semnătura olografă)
Data declaraţiei
………………………………..
Subsemnatul…………………………………………………….identificat cu…………………………………….domiciliat în………………………………………………………………………, aflat în carantina/izolare/internare
la……………………………………………………………………….solicit, ca urmare a publicării în Monitorul Oficial a Deciziei CCR nr. 458/25.06.2020, ieşirea din carantina/izolare/internare.
Declar pe propria răspundere că:
Declarant, (nume şi prenume în clar, semnătura olografă)
Data declaraţiei
………………………………..